ЖУРНАЛ
№ п/п	Номери пломб*	Кому  видано	Дата і
розписка про
прийняття використаних пломб на утилізацію	Примітка	
		Найменування
підрозділу, в
якому зберігаються	Прізвище та
ініціали
відповідальної
особи	Дата і
розписка про
отримання			
1	2	3	4	5	6	7	
							
реєстрації видачі пломб по підрозділам

*Номери пломб, що йдуть по черзі, вносяться с першого по останній через дефіс, якщо це одна пломба, або нумерація іде не по порядку, вноситься кожний окремий номер.
Журнал про відкриття і прийняття під охорону сховищ
Дата	П. І. Б. осіб, допущених до об’єктів, що охороняються	
Найменування сховищ	Час	Серія, номер пломбувального засобу	Підписи начальника варти і допущених осіб	
			
відкриття	Опечатування,
опломбування, закриття			
1	2	3	4	5	6	7	

Журнал про прийняття під охорону, та зняття з під охорони об’єктів що опломбовуються
Дата	П. І. Б. особи, що приймає об’єкт під охорону	П. І. Б. особи, що знімає об’єкт з під охорони	
Найменування об’єкту	Час	Серія, номер пломбувального засобу	Підписи допущених осіб	Зауваження, примітки	
				Прийняття під охорону Опечатування,
опломбування,.	
Зняття з під охорони		особа, що приймає об’єкт під охорону	особа, що знімає об’єкт з під охорони		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

АКТ ОГЛЯДУ 
про проведення __________________________________________________
(особистого огляду, огляду речей, контрольної перевірки
________________________________________________________________
матеріальних цінностей, які ввозяться і вивозяться)
200_ р., ___________ міс., ____________ дня

я, ______________________________________________________________,
(посада, найменування підрозділу охорони, прізвище, ініціали того, хто складає акт)
у присутності ___________________________________________________
 (прізвища, ініціали понятих, адреси їх місця проживання)
_______________________________________________________________
склав цей акт про те, що __________________________________________
(де, коли проведено особистий огляд,
_______________________________________________________________
огляд речей, контрольна перевірка, результати огляду, контрольної перевірки)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Підставою для огляду, контрольної перевірки стали __________________
_______________________________________________________________
 (вказати достатні дані для огляду)

Підпис особи, яка склала акт 	_______________________________ 	

Підписи понятих 	_______________________________
_______________________________ 	

Зворотна сторона акта огляду 
Відомості про особу, що оглядається 
1. Прізвище, ім’я, по батькові ______________________________________
2. Місце та рік народження ________________________________________
3. Місце постійного проживання ___________________________________
4. Місце роботи, служби, навчання, посада __________________________
 (найменування підприємства, установи і адреса)
_______________________________________________________________
5. Документ, що засвідчує особу ___________________________________
 (ким, коли виданий, серія, номер)
6. Чи підлягав (-ла) раніше адміністративним стягненням (коли і за що, з його слів) _______________________________________________________________
Пояснення особи, що оглядається, та її клопотання (якщо вони є)
_____________________________________________________________

підпис особи, що склала акт:______________________________